事故調查與根源分析培訓

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課程大綱

第1天
上午（9:00-12:00）：
模塊1：以“事”為鑒：從熱點事故看當代事故的特點
? 案例分析：當代事故的特點
? 案例分析1：人因失誤
? 案例分析2：系統可靠性
? 案例分析3：作業控制
? 案例分析4：坐以等死 – 應急響應
? 事故調查基本概念
? 術語及定義
? 為什么要進行事故調查
? 事故損失的估算
? 事故報告與管理要求
? 事故分類及調查級別劃分
? 事故調查小組組成
下午（14：00-17:30）
模塊2：事故引發機制及事故預防
? 事故致因理論
? 骨牌模型
? 奶酪模型
? 能量模型
? 傳染病模型
? 基本原理
? 傳統事故調查的缺陷
? 人本安全理念
? 什么是根源分析
? 通過根源分析創建學習型組織

第2天
上午（9:00-12:00）：
模塊3：事故調查的過程與步驟
? 第一階段：調查階段
? 第一步：收集證據
– 事故現場管理
– 4 P 關鍵要素
– 與證人面談技巧
? 第二步：整理證據
– 證據收集卡
– 填寫證據收集卡
– 錄像1
– 案例與練習 1
? 第二階段：分析階段
? 第三步：進行根源分析
? 根源分析流程
? 根源分析技巧
– 分析事故關鍵因素：事件與狀態
– 分析直接原因：行為、工具、設備及環境
– 分析間接原因：個人、組織
– 分析系統原因：PDCA與管理要素
– 錄像2
– 案例與練習 2
下午（14：00-17:30）
? 其它專項分析方法
? 變更分析法
– 方法概述
– 分析步驟
– 案例應用
? 防護屏障分析
– 方法概述
– 分析步驟
– 案例應用
? 事故樹分析
– 方法概述
– 分析步驟
– 案例應用
? 第四步：制定改進措施
– 制定整改行動方案
– 直接原因：臨時補救措施
– 間接原因：中長期整改措施
– 系統原因：系統改進措施
– 案例與練習 3
? 第三階段：整改階段
? 第五步：編寫事故調查報告
– 提出整改方案
– 編寫事故調查與根源分析報告
? 第六步：跟蹤整改進展
– 監測進展
– 確認與關閉
? 事故調查報告編制實操練習（教員帶領、現場指導）
? 總結和分析
? 根源分析軟件網絡版簡介

第3天
上午（9:00-12:00）：
模塊4：國內外典型事故報告案例分析
? 國外典型事故報告案例分析
? Pipe Alpha 案例DVD 錄像
? Buncefield英國油庫大爆炸案例
? 國內典型事故報告案例分析
? 高鐵事故案例
? 四川鉆井硫化氫泄露事故案例
? 討論練習
? 海油內部事故案例分析討論
模塊5：事故事件管理系統與企業安全文化建設
? 事故事件管理系統基本要求
? 報告、調查并分析事故
? 事故調查重點在找出事故根源和/或系統缺陷
? 調查結果，采取整改和預防措施，追蹤實施狀況
? 企業還應具備的事故管理要求
? 事故事件管理系統與企業安全文化建設
? 企業安全系統化管理概述
– 戰略
– 流程
– 實踐
? 必須報告一切事故
? 鼓勵員工報告事故
? 根源分析
? 追蹤整改措施
? 持續改進
下午（14：00-17:30）
模塊6：事故調查實操練習
? 實操案例練習（教員帶領、現場指導）
? 總結和分析