新醫保政策與基金監管解讀

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課程大綱

第一章 醫保新政策政策解讀
一、門診統籌基金分配與使用
1.基金分配實行門診統籌，不再建立家庭門診賬戶。門診統籌基金從當年籌集的城鄉居民基本醫療保險基金劃分，每年度人均門診統籌基金按當年城鄉居民個人繳費標準的50%進行籌集，2019年籌資標準為每人110元。
2.基金使用門診統籌基金只能用于參保人員在門診統籌定點醫療機構就醫的普通門診醫療費用、本縣中醫院中醫門診治療費用。門診統籌基金結余不能用于沖抵下一年度城鄉居民個人參保繳費，不得向城鄉居民返還現金。
3.基金結余處理門診統籌基金以鄉鎮（街道）為單位實行費用總額控制，定點醫療機構采用包干使用、結余獎補、超支不補的辦法；年度內住院統籌協議定額未超標的定點醫療機構，門診統籌結余部分按30%的指標額予以獎勵。包干標準由縣級醫療保險經辦機構根據上年度門診醫療費用情況，結合人均門診統籌籌資標準、參保人群等因素確定，具體標準一年一定。
4.定點門診總額預算方式參保人員因病到定點醫療機構就診，屬于國家基本藥物、基本醫療保險用藥目錄內的藥品和診療項目費用納入門診統籌基金報銷范圍。將城鄉居民門診掛號費、診查費、注射費以及藥事服務成本合并為一般診療費并制定收費標準后，采用門診總額預算管理方式，納入門診統籌報銷支付范圍。
5.縣，鄉、村定點機構門診報銷標準政策范圍內門診醫療待遇報銷比例穩定在50%及以上。參保群眾在鄉級定點醫療機構門診就醫不設封頂線，在村級定點醫療機構和縣中醫院門診接受中醫藥治療可設置封頂線，人均年度封頂線不低于當年城鄉居民個人繳費標準的60%。
6.非定點醫療機構門診醫療費用不報銷參保人員在門診統籌定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，由門診統籌基金按規定比例支付，在門診統籌非定點醫療機構發生的門診醫療費用不予支付。
二、定點醫院門診報銷標準
1.參保人員在本縣中醫院門診接受中醫藥治療，符合基本醫療納入門診統籌治療，符合基本醫療保險政策內的費用按50%比例報銷，門診統籌費用不超過120元，參保個人年統籌基金累計封頂線為350元；
2.參保人員在鄉鎮級（含一級綜合）定點醫療機構門診就醫報銷不設封頂線，符合基本醫療保險政策范圍內的費用按70%比例報銷，設置門診統籌次均門診費用不超過150元。
3.在村級定點醫療機構門診治療，設置門診統籌次均門診費用不超過50元，符合基本醫療保險政策范圍內的費用按70%比例報銷，參保個人年度累計最高支付限額為50元，以戶為單位全年封頂，超過年度封頂部分費用門診統籌基金不予支付。
三、診療費標準
將一般診療費按規定納入基本醫療保險支付。門診統籌定點的鄉鎮衛生院，一般診療費標準為10元/次，其中統籌基金支付8元，個人自付2元；門診統籌定點的村衛生室（社區衛生服務站），一般診療費標準為9元/次，其中統籌基金支付8元，個人自付1元。一般診療費納入門診統籌基金限額管理范圍內,按參保人員年人均門診2次與城鄉居民醫保基金支付標準核算年度總額，經縣醫保經辦機構考核后，與門診醫藥費用的補償部分一起按月按規定支付給門診統籌鄉、村級定點醫療機構。
四、住院報銷標準
1.鄉級醫院符合基本醫療保險政策范圍內的費用按90%比例報銷。
2.縣級醫院符合基本醫療保險政策范圍內的費用按80%比例報銷。
3.市級醫院符合基本醫療保險政策范圍內的費用按60%比例報銷。

第二章 “兩試點一示范”政策通知解讀
一、醫保發〔2019〕14號
二、醫保發 [2019] 33號

第三章 醫保出院患者的審核

第四章 醫保藥品目錄政策解讀

第五章 騙保案例及風險防范